Sodbrennen 

Ist Sodbrennen immer ein Hinweis auf einen erhöhten Reflux?

Antwort: Eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) liegt vor, wenn Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre zu belästigenden Symptomen und/oder Läsionen führt. GERD ist eine Volkskrankheit mit weiterhin zunehmender Inzidenz und Prävalenz. Jeder zweite Erwachsene kennt Refluxbeschwerden aus eigener Erfahrung, und mindestens jeder fünfte ist von GERD betroffen.

Die klinischen Beschwerden sind ausgesprochen variabel. Neben dem typischen Refluxsyndrom (Sodbrennen, saures Aufstoßen, Regurgitation) können auch andere Symptome wie Oberbauchschmerzen, ischämietypische Thoraxschmerzen (Reflux-Thoraxschmerz-Syndrom), oro-laryngo-pharyngeale Symptome (z.B. Stimmprobleme, Räuspern, Globusgefühl, Husten, Schleimfluss, dentale Erosionen), Asthma und Schlafstörungen auftreten. Etwa 30 % der Patienten entwickeln Schäden im Ösophagus, die von einer endoskopisch sichtbaren Ösophagitis über Stenosen bis hin zum Barrett-Ösophagus bzw. Barrett-Karzinom reichen. Die einzelnen symptomatischen und strukturellen Manifestationen können allein oder in Kombination vorkommen. Zwischen Symptomen und Läsionen besteht kein enger Zusammenhang.

Ist die Diagnose einer Refluxkrankheit (GERD) schwierig?

Antwort: Die Diagnose einer Refluxerkrankung kann im Einzelfall schwierig sein. Dies liegt daran, dass das Symptomspektrum breit und unspezifisch ist. Jedes einzelne Symptom weist zudem eine begrenzte Sensitivität und Spezifität auf, und auch Läsionen können unabhängig von pathologischem Reflux auftreten. Die komplexe Interaktion zwischen dem Reflux von Mageninhalt mit seinen unterschiedlichen Bestandteilen, der Entzündung der Ösophagusschleimhaut, der Erregung nervaler Strukturen und der Interpretation bzw. Modulation dieser Signale durch das Gehirn erklärt einerseits das breite Spektrum an Symptomen und andererseits die große Variabilität in der klinischen Präsentation.

Darüber hinaus gibt es keinen diagnostischen Goldstandard, das heißt, es existiert keine Methode, mit der eine GERD in jedem Fall zuverlässig nachgewiesen oder ausgeschlossen werden kann. Zur definitiven Sicherung der Diagnose muss gemäß der weiterhin gültigen MONTREAL-Definition nachgewiesen werden, dass ein Symptom oder eine Läsion durch den Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre verursacht wurde.

Nach dem aktuell gültigen internationalen Lyon-Konsens, der auch in der aktualisierten deutschen Leitlinie übernommen wurde, sichern vier Befunde für sich allein die Diagnose einer GERD: schwere Refluxösophagitis (Los-Angeles-Grad C oder D), peptische Striktur, histologisch gesicherte Barrett-Metaplasie > 1 cm und eine Säureexposition der Speiseröhre von > 6 % in 24 Stunden.

Merke: Immer dann, wenn eine konventionelle Therapie unter der Arbeitsdiagnose GERD nicht ausreichend wirkt oder eine invasive Therapie geplant ist, muss die Diagnose einer GERD leitliniengerecht gesichert bzw. ausgeschlossen werden.

Ist das Ansprechen auf eine Säurehemmung, z. B. durch Einnahme von Protonenpumpenhemmern (PPI) ein Beweis für eine Refluxerkrakrankung (GERD)?

Antwort: Eine GERD kann asymptomatisch verlaufen. Mit der Schwere der Läsionen nimmt die ösophageale Sensitivität oft ab. Insbesondere Patienten mit Barrett-Metaplasie sind nicht selten symptomfrei. Die Symptome Sodbrennen und Regurgitation treten zwar bei vielen Refluxpatienten auf, insgesamt sind sie jedoch weder sensitiv (30 %–76 %) noch spezifisch (62 %–96 %). Dies ist nicht verwunderlich, da viszerale Symptome generell weder für auslösende Trigger, Organe oder Lokalisationen spezifisch sind.

Auch das Ansprechen auf PPI (PPI-Test) ist diagnostisch nicht wegweisend. Von besonderer klinischer Relevanz ist die konsistente Beobachtung, dass zwischen der Schwere und Häufigkeit der Symptome einerseits und den Läsionen in der Speiseröhre andererseits keine signifikante Korrelation besteht. Praktisch bedeutet dies, dass das Ausmaß der Schädigung in der Speiseröhre nur durch eine Endoskopie festgestellt werden kann. Andere Symptome sind noch wesentlich vieldeutiger, weshalb ihnen keine diagnostische Bedeutung beigemessen werden kann. Stehen extraösophageale Symptome (z.B. unerklärlicher chronischer Husten) im Vordergrund, sollte immer nach typischen Symptomen wie Sodbrennen gefragt werden, da bei Fehlen dieser Symptome eine Refluxgenese a priori unwahrscheinlich ist.

Merke: Symptome wie Sodbrennen sind weder sensitiv noch spezifisch für die Diagnose einer GERD und korrelieren auch nicht mit Läsionen der Speiseröhre.

Was ist ein stiller Reflux?

Antwort:„Stiller Reflux“ ist ein Beispiel für Missverständnisse. Im medizinischen Sinne beschreibt er eine Refluxkrankheit, die asymptomatisch verläuft. Laien und weniger informierte „Fachleute“ verstehen darunter jedoch extraösophageale Beschwerden (z.B. Globusgefühl, Schleimansammlungen im Rachen, Stimmprobleme), bei denen sich durch den HNO-Arzt keine Erklärung findet und unspezifische Veränderungen am Kehlkopf (z.B. Erythem) als Zeichen eines gastroösophagealen Refluxes gedeutet werden. In diesen Fällen zeigt die kombinierte 24-Stunden-pH-Metrie-Impedanzmessung in der Regel keinen erhöhten Reflux.

Welche Untersuchungen zur Klärung einer Refluxkrankheit sollen durchgeführt werden?

Antwort: Die Diagnostik von GERD beruht auf einer differenzierten Anamnese der Symptome und Medikamenteneinnahme. Es sollte nach Symptomen wie Sodbrennen („heartburn“), einem brennenden Gefühl hinter dem Brustbein, Brennen im Rachen, saurem oder nicht saurem Aufstoßen bzw. Regurgitation (passives Zurücklaufen von Mageninhalt) gefragt werden. Refluxfördernde Medikamente sind Kalziumantagonisten, Nitropräparate, Theophyllin und Aminophyllin, Anticholinergika, beta-adrenerge Agonisten, Benzodiazepine, pfefferminzhaltige Präparate und Östrogenpräparate zur postmenopausalen Hormontherapie. Es sollte auch an medikamentös bedingte lokale toxische Schleimhautschäden gedacht werden (ASS, NSAR, Bisphosphonate, Doxycyclin, Eisensulfat, Ascorbinsäure), die durch eine teilweise mehrere Stunden dauernde Retention von Tabletten in der Speiseröhre bei Einnahme mit zu geringer Flüssigkeit oder kurz vor dem Zubettgehen, meist bei älteren Menschen, auftreten können. Toxische Schleimhautschäden können auch durch Infektionen (z.B. Soor, Herpesösophagitis), immunologisch (eosinophile Ösophagitis) bzw. systemisch (Zytostatika) ausgelöst werden.

Magenspiegelung

Die Spiegelung von Ösophagus, Magen und Duodenum (ÖGD) sollte zeitnah erfolgen, wenn Alarmsymptome (Dysphagie, ungewollter Gewichtsverlust, Blutungszeichen) vorliegen oder eine familiäre Disposition für Karzinome des oberen Verdauungstrakts besteht. Darüber hinaus ist sie indiziert bei Männern über 50 Jahren mit langjährigen Refluxbeschwerden, Patienten, die nicht auf eine adäquat durchgeführte PPI-Therapie innerhalb von 8 Wochen ansprechen, und Patienten mit hohem (täglichem) PPI-Bedarf.

Als Diagnostikum ist die Magenspiegelung (ÖGD) wenig sensitiv, da nur etwa 30 % der GERD-Patienten überhaupt sichtbare Schäden haben. Dieser Anteil ist bei laufender PPI-Therapie noch geringer. Die makroskopisch erkennbaren Läsionen („mucosal breaks“) sollen endoskopisch klassifiziert werden. Empfohlen wird die Beschreibung der longitudinalen und circumferentiellen Ausbreitung der Mukosaläsionen anhand der validierten Los-Angeles-Klassifikation mit den Schweregraden A-D. Aus klinischer Sicht können A und B als leichte sowie C und D als schwere Ösophagitis zusammengefasst werden.

Es ist von besonderer Relevanz, dass eine leichte Refluxösophagitis (Los-Angeles-Grad A oder B) eine GERD nicht schlüssig beweist. Eine neuere Untersuchung deutet jedoch darauf hin, dass die Grad-B-Ösophagitis zumeist doch als Beleg für eine GERD angesehen werden kann.

Der Nachweis eines Zwerchfellbruchs (Hiatushernie) beweist nicht das Vorhandensein einer GERD, obwohl eine Hiatushernie ein prädisponierender pathogenetischer Faktor sein kann. Die endoskopische Diagnostik einer Hiatushernie ist zudem problematisch, da Nachweis und Ausdehnung bei der Untersuchung variabel sind und stark von der Untersuchungstechnik abhängen.

Schleimhautproben mit Histologie

Die Bedeutung einer Schleimhautprobenentnahme (Biopsie) mit Histologie aus makroskopisch unauffälligem Plattenepithel des Ösophagus ist bis heute unklar. Die Histologie wird benötigt, um eine Barrett-Metaplasie sowie eine wichtige Differentialdiagnose, die eosinophile Ösophagitis, nachzuweisen bzw. auszuschließen. Für letztere Diagnose bedarf es der Entnahme von mindestens sechs Biopsien entlang der Speiseröhre.

Merke: Der endoskopische Befund erlaubt nur bei einer Minderheit der Patienten die sichere Diagnose einer GERD. Die Histologie trägt zur Diagnose einer GERD nichts bei.

Speisröhrenfunktionsuntersuchungen, kombinierte 24h pH – Metrie – Impedanzmessung

In Fällen ohne verlässliche Diagnose einer GERD sollte eine weiterführende Funktionsdiagnostik durch eine kombinierte 24-Stunden-pH-Metrie und Impedanzmessung oder eine hochauflösende Ösophagusmanometrie durchgeführt werden (siehe Schluckstörungen).

Zur Diagnose einer GERD ist eine PPI-Karenz von mindestens sieben, besser vierzehn Tagen vor der Messung erforderlich. Grund hierfür ist die verzögert abklingende PPI-Wirkung. In Einzelfällen sollte berücksichtigt werden, dass einige Patienten nach abruptem Absetzen einer längerfristigen PPI-Therapie vermehrt Säure produzieren (Säurerebound), was zu einer höheren Säurebelastung der Speiseröhre führen kann. Bei gesicherter GERD und Therapieresistenz sollte die Messung unter laufender PPI-Therapie erfolgen.

Bei der kombinierten 24-Stunden-pH-Metrie und Impedanzmessung wird eine dünne pH-Impedanz-Sonde über die Nase in die Speiseröhre vorgeschoben. Sie verweilt dort für 24 Stunden und registriert saure und nicht saure Refluxereignisse vom Magen in die Speiseröhre. Der Patient führt ein Ernährungsprotokoll und dokumentiert Nahrungs- und Nüchternphasen. Das am Körper getragene Speichergerät erfasst Körperpositionen und Beschwerdeereignisse, die der Patient zeitnah über einen Eventmarker eingeben muss. Nach 24 Stunden werden die Sonde und das Speichergerät entfernt und die Daten mittels eines Computerprogramms ausgewertet. Zur objektiven Erfassung eines erhöhten Refluxes liegen geprüfte Referenzwerte sowie eine Korrelationsberechnung von Refluxereignissen und Symptomen vor.

BRAVO-pH-Metrie

Alternativ kann bei Patienten, die eine transnasale Sonde nicht tolerieren (sehr selten bei entsprechendem Geschick des Untersuchers), ein pH-Sensor in der unteren Speiseröhre 6 cm oberhalb des ösophagogastralen Übergangs platziert werden. Mit dieser Methode können allerdings nur die Säureexpositionszeit, der DeMeester-Score und die Symptomassoziation bestimmt werden. Vorteilhaft ist die verlängerte Messung über 96 Stunden, insbesondere für Personen, die nicht jeden Tag Beschwerden haben. Ein weiterer Vorteil ist, dass mit diesem Gerät während der Messung der „normale Alltag“ erfasst wird, während bei der transnasalen Messung häufig keine Alltagsbedingungen vorliegen, da die Nahrungsaufnahme oft eingeschränkt ist. Wichtig ist darüber hinaus, dass für dieses Messverfahren andere Normwerte gelten. Eine routinemäßige Anwendung in Deutschland ist im ambulanten GKV-Bereich aufgrund fehlender Erstattungsoption nicht möglich.

Weitere Diagnoseverfahren

Keine Bedeutung für die Diagnosestellung hat heute der Ösophagusbreischluck mit Refluxnachweis unter Provokation. Ebenso ist die Messung des sogenannten biliären Refluxes. Bisher noch nicht genügend validiert sind die Messung der Pepsin-Konzentration im Speichel als einfaches Screening-Verfahren im hausärztlichen Bereich sowie die Messung der mukosalen Impedanz bei der Endoskopie, eine Methode, die die mukosale Integrität widerspiegelt und das Ausmaß der Inflammation in verschiedenen Abschnitten des Ösophagus erfassen und graduieren kann. Die einfach durchzuführende laryngo-pharyngeale pH-Metrie hat keine klinische Bedeutung für die Diagnose eines gastroösophagopharyngealen Refluxes. Bei entsprechender Fragestellung sollte dieses Verfahren immer mit einer Impedanz-pH-Metrie kombiniert werden, um die Frage zu beantworten, ob die im Pharynx gemessenen Episoden mit erniedrigtem pH tatsächlich durch Reflux von Mageninhalt bedingt sind. Die Refluxszintigraphie nach oraler Zufuhr einer markierten Flüssigkeit mit szintigraphischer Darstellung und quantitativer Analyse von Reflux aus dem Ösophagus in den Pharynx im Sitzen (früh) und Liegen (nach 30 Minuten) sowie Nachweis bzw. Ausschluss einer Aspiration (nach 2 Stunden) ist ein interessanter, bisher aber noch nicht ausreichend validierter Ansatz.

Merke: Eine kombinierte 24-Stunden-Impedanz-pH-Metrie ist der aktuelle Goldstandard der Refluxdiagnostik. Die hochauflösende Manometrie ist eine wichtige Ergänzung.

Was sind die Therapieziele der Refluxkrankheit (GERD)?

Antwort: Die Therapieziele der Refluxerkrankung sind im Gegensatz zu früher primär eine aus Patientensicht zufriedenstellende Symptomkontrolle. Eine Heilung von leichtgradigen Läsionen (Los Angeles Grad A oder B) ist klinisch irrelevant, der Erhalt einer dauerhaften Remission häufig überflüssig, und eine Prävention von Komplikationen evidenzbasiert kaum oder gar nicht möglich.

Aus diesem Grund ist bei typischem Refluxsyndrom (Sodbrennen, saures Aufstoßen, Regurgitation) initial eine Endoskopie nur bei Risikomarkern (z. B. Alarmsymptome) erforderlich. Ansonsten geht es darum, eine aus Patientensicht zufriedenstellende Symptomkontrolle durch Allgemeinmaßnahmen und Medikamente zu erreichen. Sollte dies – auch unter Einsatz einer Hochdosis-PPI-Therapie (z. B. 2×40 mg Esomeprazol über 8 Wochen) – nicht gelingen, ist eine weiterführende Diagnostik angezeigt.

Neben dieser therapierefraktären Situation ist eine Sicherung der Diagnose GERD (bzw. deren Ausschluss) auch dann erforderlich, wenn eine invasive Maßnahme zur Behandlung der GERD geplant ist. Eine Antirefluxoperation oder in Einzelfällen auch eine endoskopische Intervention kommen aus verschiedenen Gründen bei konservativ therapierefraktärer GERD, als Alternative zur dauerhaft notwendigen medikamentösen Therapie bei Unverträglichkeit oder auf Wunsch der Patienten bzw. bei jungen Patienten mit nachgewiesener progressiver GERD unter medikamentöser Therapie in Betracht.

Merke: Eine aus Patientensicht zufriedenstellende Symptomkontrolle ist das entscheidende Therapieziel bei der Behandlung von Refluxbeschwerden und Refluxkrankheit.

Wie sollte die Refluxkrankheit (GERD) behandelt werden?

Antwort: In der klinischen Praxis sollte konsequent zwischen Refluxbeschwerden und Refluxkrankheit (GERD) unterschieden werden, da die Symptome diagnostisch unzuverlässig sind. Es ist ein pragmatischer und leitliniengerechter Ansatz, nicht immer eine Diagnosesicherung anzustreben. Man muss sich dessen jedoch bewusst sein, wenn es zu Therapieproblemen kommt.

Allgemeinmassnahmen

Bei der GERD-Therapie sollten zunächst Allgemeinmaßnahmen wie Gewichtsreduktion bei Übergewicht, Vermeidung von Spätmahlzeiten, Hochstellen des Bettkopfendes bzw. des Kopfkissens, Zwerchfelltraining (Bauchatmung), Linksseitenlage sowie eine individuelle Diät mit Vermeidung von Beschwerdeauslösern empfohlen werden.

Medikamentöse Therapie der GERD

Bei der medikamentösen Therapie werden neben der Akuttherapie die kontinuierliche Langzeittherapie mit regelmäßiger Einnahme eines Medikaments (z. B. auch Einnahme jeden zweiten Tag), die intermittierende Therapie mit Wiederholung einer Akuttherapie bei Bedarf und die Bedarfstherapie („on demand“) mit Einnahme eines Medikaments nur bei Auftreten von Symptomen oder vor Situationen, die typischerweise Symptome hervorrufen, unterschieden. Dabei wird die Höchstmenge des Medikaments pro Tag begrenzt (z. B. max. 1× pro Tag).

Eine empirische Protonenpumpenhemmer-(PPI)-Behandlung kann in einfacher Standarddosis über vier Wochen versucht werden. Die PPI-Therapie kann mit einem Medikament mit anderem Wirkprinzip (z. B. Alginat, Histamin-H2-Rezeptorantagonisten, Antazida) kombiniert werden. Bei Therapieansprechen ist diese empirische Therapie für die Diagnose GERD ausreichend (s. o.), sodass keine weitere Diagnostik notwendig ist. Im Verlauf kann die PPI-Dosis reduziert und das Medikament bei Bedarf eingenommen werden.

Bei unzureichendem Ansprechen (Beschwerden trotz 8 Wochen PPI-Standarddosis) sollte eine Überprüfung des Einnahmemodus (30 Minuten vor der Mahlzeit) erfolgen. Präparate mit anderen Wirkprinzipien (z. B. Alginat, Histamin-H2-Rezeptorantagonisten, Antazida) können ergänzt werden. Der PPI kann in doppelter Standarddosis (1-0-1) über 8 Wochen gegeben werden. Ein PPI-Wechsel auf einen stärkeren PPI (z. B. Esomeprazol 40 mg) kann versucht werden. Bei therapierefraktären Beschwerden nach einer 8-wöchigen Therapie mit PPI in doppelter Standarddosis sollte eine Refluxdiagnostik erfolgen.

Bei Patienten mit Schlafstörungen im Rahmen einer GERD kann eine Behandlung mit einem PPI und/oder einem Alginat zur Nacht durchgeführt werden.

Bei Verdacht auf eine extraösophageale Manifestation einer GERD sollte eine PPI-Therapie in doppelter Standarddosis (1–0-1) für 12 Wochen, bei Verdacht auf ein Reflux-Thoraxschmerz-Syndrom über 8 Wochen erfolgen.

Bei der medikamentösen Behandlung der GERD ist zu berücksichtigen, dass auch bei der Behandlung der GERD ein deutlicher Placeboeffekt besteht und das Absetzen der PPI durch eine vermehrte Säurebildung („acid rebound“) Beschwerden verursachen kann. So entwickeln gesunde Probanden ohne Refluxbeschwerden unter einer PPI-Therapie nach Absetzen der PPI (Säure-Rebound) signifikant häufiger Sodbrennen, saures Aufstoßen oder Dyspepsie. Dies kann dazu führen, die begonnene PPI-Therapie beizubehalten. Aus diesem Grund kann eine graduelle Dosisreduktion zur Vermeidung eines symptomatischen Säurerebounds erfolgen.

GERD und Schwangerschaft

Die Schwangerschaft hat keinen Einfluss auf die Indikation zur GERD-Therapie. Es sollte ein Step-up-Management mit Allgemeinmaßnahmen, Antazidum, Alginat, Sucralfat, H2-Rezeptorantagonisten erfolgen. Hierbei kann die Initialtherapie mit einem Antazidum begonnen und bei schwerer Symptomatik oder unzureichendem Ansprechen durch einen H2-Rezeptorantagonisten oder PPI in Standarddosis erweitert werden.

PPI und Nebenwirkungen

Durch ihren exzellenten säurehemmenden Effekt gehören PPIs weltweit und auch in Deutschland zu den am häufigsten verordneten Medikamenten. Diese hohe Zahl bedingt auch die unkritische Verabreichung von PPI. Neben den hieraus resultierenden ökonomischen Belastungen im Gesundheitswesen werden auch zunehmend potenzielle Nebenwirkungen der PPIs diskutiert.

Das absolute Nebenwirkungsrisiko für PPI ist gering. Bei einer GERD überwiegt der Nutzen das Risiko. Insgesamt kann man heute festhalten, dass PPI weiterhin Medikamente mit exzellentem Sicherheitsprofil sind.

Wann und Wie können Patienten mit Refluxkrankheit (GERD) chirurgisch behandelt werden?

Antwort: Eine Antirefluxoperation sollte bei langjährigem, gesichertem Reflux und bei komplizierter GERD (z. B. LA Grad C/D, peptische Striktur) angeboten werden. Die Indikation zur Antirefluxoperation sollte evaluiert werden, wenn der Patient eine langfristige Medikamenteneinnahme nicht verträgt.

Präoperativ sollen eine Impedanz-pH-Metrie (zum Beleg eines pathologischen Refluxes) und eine hochauflösende Ösophagusmanometrie zum Ausschluss einer Ösophagusmotilitätsstörung erfolgen. Die Symptomkorrelation ist ebenfalls zu dokumentieren. Untersuchungen zeigen, dass ein großer Teil der Refluxoperationen ohne vorherige Objektivierung des Refluxes unnötig war.

Folgende Kriterien sollen vor einer Antirefluxoperation beim Erwachsenen evaluiert werden: typische Symptome (Anamnese), Länge, Art und Therapie der Refluxanamnese, positiver PPI-Response, Änderung der PPI-Therapie (doppelte Standarddosis PPI, PPI-Wechsel, Dosis-Splitting), Präsenz einer Hiatushernie (Endoskopie, Radiographie, hochauflösende Manometrie), inkompetente Antirefluxbarriere (hoch­auflösende Manometrie), pathologische Säureexposition mit Symptomkorrelation (pH-Metrie, Impedanz-pH-Metrie, SAP – Symptom Association Probability), Veränderung der Lebensqualität.

Die Effektivität der laparoskopischen Fundoplikatio und der medikamentösen Therapie sind vergleichbar. Ebenso die Effektivität der laparoskopischen Nissen-Fundoplikatio und der partiellen posterioren Toupet-Hemifundoplikatio. Bei großen oder paraösophagealen Hernien sollte neben der Fundoplikatio auch eine Hernienoperation durchgeführt werden. Der pathologische Reflux sollte präoperativ durch eine 24h-pH-Metrie-Impedanzmessung gesichert und eine Ösophagusmotilitätsstörung durch Ösophagusmanometrie ausgeschlossen werden. Rezidive sollten wieder mit PPI, chirurgischen Reoperationen bei Dysphagie und Schmerzen in erfahrenen Zentren behandelt werden.